| Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Kreditkarte | ||
| Zahlungsempfänger: | ||
| Firmenname: | Sunshine-Seeds | |
| Inhaber: | Renate Krebs | |
| Straße: | Harkortstr. 16 | |
| PLZ + Ort: | D-59229 Ahlen | |
| Tel.: | +49 (0) 2382 80 50 75 | |
| Fax: | +49 (0) 2382 80 50 92 | |
| Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sunshine-Seeds, die zu entrichtenden Zahlungen zu Lasten meiner/unserer Kreditkarte mit nachstehenden Daten durch Visa/Mastercard zu belasten. | ||
| Auftrags-Nr.* | ||
| Name, Vorname:* | ||
| Kreditkartentyp:* | ||
| Karteninhaber:* | ||
| Kreditkarten-Nr.:* | ||
| Gültig bis:* | ||
| Prüfkennziffer KPZ:* | (die letzten 3 Ziffern auf der Rückseite der Karte) | |
| Ort, Datum | Unterschrift | |
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per FAX an: +49 (0) 2382 -80 50 92 Felder ausfüllen, dann zum unterschreiben die [Seite ausdrucken ] |
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