Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Kreditkarte

Zahlungsempfänger:
Firmenname: Sunshine-Seeds
Inhaber: Renate Krebs
Straße: Harkortstr. 16
PLZ + Ort: D-59229 Ahlen
Tel.: +49 (0) 2382 80 50 75
Fax: +49 (0) 2382 80 50 92

Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sunshine-Seeds, die zu entrichtenden Zahlungen zu Lasten meiner/unserer Kreditkarte mit nachstehenden Daten durch Visa/Mastercard zu belasten.

Auftrags-Nr.*
Name, Vorname:*
Kreditkartentyp:*
Karteninhaber:*
Kreditkarten-Nr.:*
Gültig bis:*
Prüfkennziffer KPZ:* (die  letzten 3 Ziffern auf der Rückseite der Karte)



Ort, Datum Unterschrift

per FAX an: +49 (0) 2382 -80 50 92